Las cláusulas abusivas en los contratos de seguro

Juan Carlos Díaz

Asesor y Profesor universitario en Riesgos y Seguros

En esta ocasión, les conversaré en forma resumida sobre las cláusulas abusivas en los contratos de seguro.

De previo, definiremos dos conceptos importantes: contratos de adhesión y cláusulas abusivas, ambos definidos por el derecho internacional. Nacionalmente los encontramos en la Ley 7472, Ley de la Competencia y Defensa Efectiva del Consumidor. Los contratos de adhesión, son aquellos cuyas condiciones generales han sido predispuestas, unilateralmente, por una de las partes y deben ser adheridas o suscritas en su totalidad por la otra parte contratante, en otras palabras, no hay posibilidad de modificar esas condiciones previas. La eficacia de las condiciones generales en esos contratos de adhesión, está sujeta al conocimiento efectivo de ellas por parte del adherente o a la posibilidad cierta de haberlas conocido mediante una diligencia ordinaria. Las cláusulas abusivas por su lado son aquellas que restringen o limitan los derechos del adherente, sin que tal circunstancia se desprenda con claridad del texto. Pareciera que existe una contradicción entre ambas definiciones, pues mientras por un lado indica que usted como consumidor debe adherirse a las condiciones de un contrato sin derecho a modificarlas, lo cierto es que esas condiciones deben ser conocidas de previo por usted y no deben favorecer en forma excesiva o desproporcionada, la posición contractual de la parte predisponente o impliquen renuncia o restricción de sus derechos consagrados en el Código Procesal Civil o en leyes especiales conexas, como por ejemplo, en el caso que nos ocupa, la Ley del Contrato de Seguros, Ley No. 8956, pues ni más ni menos, los contratos de seguro, son contratos de adhesión. A veces la cláusula abusiva se disfraza con una exclusión y mientras, por un lado, se brinda una cobertura, en el capítulo de las exclusiones, se restringe su aplicabilidad.

Veamos ahora el tratamiento que se le da a este tema en la Ley citada arriba. El artículo 12 de la Ley 8956, indica que es deber de la aseguradora y del intermediario de seguros, informar por escrito al cliente, antes del perfeccionamiento del contrato de seguro, aspectos del producto; de los riesgos asociados, beneficios, obligaciones, coberturas, exclusiones, vigencia del seguro, periodicidad y forma de pago de la prima, derecho de retracto y otros ahí detallados. Pero nótese que se indica que debe informarse de previo y por escrito, aspecto cuya omisión es catalogada como infracción muy grave y que contiene fuertes sanciones, pero que lamentablemente, en algunos casos no se está cumpliendo.

Mucho se ha dicho en relación con la legislación de seguros en Costa Rica, que esta busca proteger a la parte más débil en el contrato de seguros, el cual es el consumidor. Sobre esto debo afirmar, sin entrar a defender a ninguna de las partes, que el hecho de que la aseguradora redacte su contrato póliza con cláusulas insalvables por parte del asegurado, resulta de una razón técnica. La aseguradora no podría redactar cláusulas individuales o a gusto de cada asegurado, porque desnaturaliza el carácter solidario, universal y aleatorio en el cálculo de las primas. La póliza tiene un precio que depende de que muchas personas la suscriban sin modificar sus características. La prima se puede pagar en forma mensual, trimestral, semestral o anual, pero eso implica un cambio en la forma de pago, no en el precio de la póliza. Lo contrario desvirtúa la forma de cálculo. Por ello doctrinalmente surge en seguros, el principio de la buena fe. Bajo este principio, la aseguradora suele conducirse con la mayor lealtad posible en cuanto a lo que se refiere a la ejecución de las obligaciones y a la interpretación de la póliza, que por el carácter de contrato de adhesión y por estar estas cláusulas redactadas en un lenguaje muy técnico, generalmente su comprensión escapa a la capacidad del tomador-asegurado. De aquí el rol tan importante que cumple el intermediario, en la explicación de esas cláusulas al cliente, con mucho más razón que por definición y moralmente, el corredor de seguros debe representar al cliente frente a la aseguradora y conocer que para el cliente, existen expectativas razonables, que técnicamente están definidas en otro principio básico y fundamental, que es el principio indemnizatorio: el suscriptor de la póliza tiene la obligación de pagar la prima de la póliza y el asegurador, debe cumplir con la obligación de pagar el siniestro en caso de que este ocurra.

Cuando a la hora de presentar el siniestro, se nota que existe una exclusión que resulta opresiva, extraña, fuera de lo común y que, además, no fue debidamente explicada al consumidor y obtenido su aceptación expresamente, nos encontramos ante una cláusula abusiva y un incumplimiento contractual que desnaturaliza ese principio de la “ubérrima bona fidei”.

Esa desnaturalización del principio de la máxima buena fe en seguros, en detrimento del consumidor, tiene dos aristas que se deben resolver en instancias normativas diferentes; por un lado, lograr la clasificación de esa cláusula como “cláusula abusiva”, cuya primera etapa se encuentra en la Ley 7472, Ley de la Protección y Defensa Efectiva del Consumidor, Art. 32, incisos e) y f) y su Reglamento y por otro lado; la desprotección del consumidor de seguros por parte de la aseguradora y del intermediario, cuyo proceso debe iniciarse siguiendo las pautas del Reglamento de Protección del Consumidor de Seguros, SUGESE 06-13, los cuales veremos en una nueva entrega.

Resumidamente, la cláusula abusiva tiene dos fuertes aristas: se dijo al principio de este artículo que cláusula abusiva no debe confundirse con exclusión. Si la aseguradora incluye una exclusión en una póliza, lo hace por razones técnicas, no por mala fe; si al consumidor por su lado, se le da la oportunidad de leer las condiciones generales y no las lee, pierde su oportunidad de conocer si alguna cobertura es inaplicable en su caso.

El artículo 2 de la Ley 8956; Ley Reguladora del Contrato de Seguros, establece que la persona asegurada tendrá derecho a la protección de sus derechos subjetivos e intereses legítimos. Por otro lado, en nuestra legislación se ha considerado proteger a la parte más débil del contrato de seguros, la cual es; el consumidor. Por ello, en el derecho comparado, la jurisprudencia ha determinado en varios momentos el supuesto en que se encuentren las cláusulas predispuestas que puedan adjetivarse como ambiguas, oscuras, con falta de precisión y claridad, contradictorias o ambivalentes; se interpretarán en contra de quien las redactó y en favor de quien las aceptó. Esto supone que siempre se hará una interpretación beneficiando al asegurado (Artículo 5, inciso c), Ley 8653, Ley Reguladora del Mercado de Seguros).

Una cláusula abusiva que permaneció por muchos años en nuestra legislación fue la famosa cláusula “claims made”, la cual exigía dos requisitos simultáneos para presentar un reclamo a saber:

a) Que el hecho que generara responsabilidad a la aseguradora se produjera durante la vigencia de la póliza; y

b) Que el reclamo se produjera durante la vigencia de la póliza.

Digamos que la primera condición es más o menos normal en el mundo de los seguros, pero la segunda, definitivamente no. Existen, sobre todo en la cobertura de responsabilidad civil, los famosos reclamos de “cola larga”. Estos reclamos se refieren a hechos que generan responsabilidad civil del asegurado frente a terceros, los cuales tienen un plazo prolongado de tiempo entre la ocurrencia del siniestro, la determinación de los daños y la imputación de responsabilidad. Son sobre todo casos de negligencia médica -mal praxis-, daños ambientales, accidentes automovilísticos y aéreos, entre otros.

Nuestra legislación se ocupó de cerrar portillos en este sentido, e incluyó en la Ley 8956, Ley Reguladora del Contrato de Seguros, cuatro artículos así:

El 15, que indica que: Los contratos de seguros podrán regular el período de cobertura del seguro sobre la base de la ocurrencia del siniestro o de la presentación del reclamo. Así, la aseguradora cubrirá únicamente reclamos por siniestros acaecidos durante la vigencia de la póliza, aun si el reclamo se presenta después de su vigencia. Eso no obvia que puedan pactarse vigencias retroactivas por acuerdo de partes.

El 11; que indica que cuando por sentencia o laudos arbitrales, sea declarada la nulidad de alguna cláusula de las condiciones generales de un contrato de seguros, será obligación del asegurador modificar todos los seguros vigentes que tengan cláusulas idénticas.

El artículo 42, establece que el tomador de la póliza; el asegurado o el beneficiario, deberán comunicar a la aseguradora del acaecimiento de un siniestro, dentro de los 7 días hábiles siguientes a su ocurrencia; pero este plazo no es definitivo, pues no notificarlo dentro de ese plazo, no conllevará efecto adverso alguno a sus intereses económicos en la indemnización, salvo su atraso en el pago. Es decir, se podrá presentar un reclamo en fecha posterior.

Finalmente, el artículo 17, establece un plazo de prescripción de cuatro años para los derechos derivados de su contrato de seguros, contados a partir del momento en que esos derechos sean exigibles a favor de la parte que los invoca.

Tremenda cerrada de portillos le dio la ley 8956 a los plazos para hacer efectiva una póliza

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