La Caja de Seguro Social, un patrimonio que debemos cuidar

Hay instituciones que forman parte de la estructura de un país y otras que, además, terminan formando parte de nuestra propia historia. Para mí, la Caja Costarricense de Seguro Social es una de ellas. Después de más de tres décadas viviendo en Costa Rica, puedo decir que es, con sus limitaciones, imperfecciones y bemoles, una de las instituciones que más amo de este país.

Defender una institución pública no significa idealizarla. Significa conocer sus fortalezas, identificar sus debilidades y trabajar para corregirlas. Los datos internacionales permiten dimensionar la magnitud de lo que Costa Rica ha conseguido. Según la OCDE, la esperanza de vida en el país alcanza los 81 años y el 93% de la población está cubierta para un conjunto esencial de servicios de salud.

Lo verdaderamente impresionante aparece cuando observamos los recursos con los cuales se alcanzan esos resultados. La OCDE calcula que Costa Rica destina a salud unos US$1.935 por habitante, ajustados por paridad de poder adquisitivo, equivalentes al 6,8% del producto interno bruto. El promedio de la OCDE es de US$5.967 y un 9,3% del PIB. Costa Rica consigue, por tanto, resultados sanitarios importantes con recursos considerablemente menores que muchos países desarrollados.

La comparación con Estados Unidos resulta particularmente reveladora, aunque sería incorrecto afirmar que el sistema costarricense supera al estadounidense en absolutamente todos sus componentes. Estados Unidos destina US$14.885 por habitante a salud y un 17,2% de su PIB, según la OCDE, mientras registra una esperanza de vida de 78,4 años. Costa Rica, con un gasto muchísimo menor, alcanza los 81 años.

Pero existe otra comparación que para mí tiene un significado mucho más personal: Puerto Rico. Nací allí y viví la experiencia de un sistema de salud público que posteriormente fue transformado profundamente mediante la privatización. Por eso, cuando escucho hablar de reducir el papel del Estado en la prestación de servicios de salud, no puedo evitar recordar lo que ocurrió en mi país.

Antes de la Reforma de Salud iniciada en 1993, Puerto Rico tenía un sistema público regionalizado. Existían hospitales públicos regionales y de distrito, además de clínicas municipales que llevaban la atención primaria directamente a las comunidades, una estructura que, salvando las diferencias, me recuerda el principio de cercanía territorial que representan los Ebais costarricenses. El sistema puertorriqueño tenía problemas, por supuesto, pero el Estado era protagonista directo en la prestación de los servicios de salud.

Con la reforma de 1993 aquello cambió. El Estado fue dejando de ser el principal prestador de los servicios para convertirse fundamentalmente en financiador y regulador de un seguro de salud, mientras aseguradoras y proveedores privados asumieron una parte central de la administración y prestación. Incluso documentos oficiales de aquella época establecían entre los objetivos del proceso preparar la venta y operación de instalaciones públicas de salud a compañías o grupos privados.

Recuerdo las promesas que acompañaron aquel cambio. Se nos presentó la privatización como el camino hacia un sistema más eficiente, moderno y accesible. Décadas después, la experiencia merece analizarse con mucha más cautela. Investigaciones académicas sobre la reforma han señalado que el nuevo modelo no cumplió gran parte de las expectativas y que aparecieron nuevas barreras administrativas y dificultades de acceso.

El Commonwealth Fund ha documentado limitaciones importantes del Medicaid puertorriqueño, entre ellas una cobertura de beneficios menos amplia que la existente en los estados de Estados Unidos y remuneraciones históricamente bajas para profesionales de la salud. En el análisis citado, 72 de los 78 municipios de Puerto Rico habían sido designados como áreas médicamente desatendidas y 32 como zonas con escasez de atención primaria. Medicaid sigue siendo, además, esencial para Puerto Rico: las autoridades federales señalan que aproximadamente la mitad de sus 3,2 millones de habitantes tiene bajos ingresos y depende del sistema público para recibir atención.

Esa experiencia me enseñó algo que hoy considero fundamental cuando pienso en Costa Rica. Creo en la participación de la empresa privada y creo que existen instituciones y servicios públicos en los cuales las alianzas, concesiones o incluso determinadas formas de privatización pueden discutirse y evaluarse con criterios de eficiencia. No considero que todo tenga que ser administrado directamente por el Estado. Pero la salud es diferente.

La salud no puede quedar en manos del mercado. La salud toca la vida misma y, por eso, considero que el Estado debe conservar un papel central como garante y principal ejecutor de la atención sanitaria. El sector privado puede complementar, innovar, ofrecer servicios y contribuir a resolver necesidades específicas, pero el acceso a la salud no debería depender fundamentalmente de la capacidad económica de una persona ni convertirse en un negocio donde la rentabilidad determine quién recibe atención, cuándo la recibe y bajo qué condiciones.

Esa es precisamente una de las grandes conquistas sociales que Costa Rica debe preservar. Una persona enferma necesita primero un médico, no una calculadora. Una mujer con sospecha de cáncer necesita un diagnóstico oportuno, no preguntarse si podrá pagar el tratamiento. Una familia ante una emergencia necesita saber que existe una puerta a la cual tocar independientemente del saldo de su cuenta bancaria.

Por supuesto que la Caja tiene problemas y algunos son muy serios. Las listas de espera para cirugías, procedimientos y consultas especializadas pueden convertirse en una angustia para las personas pacientes y sus familias. También existen desafíos de gestión, infraestructura, disponibilidad de especialistas, tecnología y sostenibilidad financiera que deben enfrentarse sin complacencias.

Pero una cosa es exigirle a la Caja que mejore y otra muy distinta debilitarla. No podemos reclamar hospitales modernos, más especialistas, medicamentos, mejores equipos, reducción de listas de espera, mayor prevención del cáncer y atención más rápida mientras simultáneamente se restringen los recursos económicos necesarios para hacerlo posible.

La experiencia puertorriqueña me obliga a mirar con especial cuidado cualquier propuesta que reduzca estructuralmente el papel de la Caja. No porque Costa Rica tenga que copiar o evitar automáticamente lo que hizo otro país, sino porque las reformas profundas de los sistemas de salud tienen consecuencias que pueden extenderse durante generaciones.

Tal vez el verdadero valor de la seguridad social solamente se comprende cuando llega el momento de necesitarla. Cuando aparece un diagnóstico de cáncer, un accidente, un embarazo de alto riesgo, un infarto o cualquier enfermedad grave, las discusiones abstractas sobre modelos económicos desaparecen y surge una pregunta mucho más sencilla: ¿quién me va a atender?

Yo sé cuál ha sido mi respuesta en Costa Rica. He llegado a un hospital de la Caja y me han atendido. Mis tres nietas nacieron bajo su cuidado. He visto lo que significa tener un sistema público al cual recurrir cuando la salud se quebranta y también viví en Puerto Rico una transformación que redujo profundamente el papel del Estado como prestador directo.

Por eso defiendo la Caja sin necesidad de afirmar que es perfecta. Hay que fiscalizarla, modernizarla, reducir las listas de espera, fortalecer la prevención, mejorar su administración y exigir que cada colón sea utilizado responsablemente. Pero también hay que darle los recursos que necesita y proteger su carácter público y solidario.

No estrangulemos aquello que después lamentaremos haber perdido. La Caja puede y debe ser mejor, pero el camino para lograrlo es fortalecerla, no desmantelarla. Porque el día en que una persona tenga que preguntarse cuánto dinero posee antes de preguntarse dónde puede recibir atención médica, Costa Rica habrá perdido mucho más que una institución pública: habrá debilitado uno de los mayores pactos de solidaridad social construidos por este país.