El origen de una crisis: el caso de la CCSS
| Viernes 15 abril, 2011
Las personas que construyeron los cimientos de nuestra CCSS, NO se equivocaron. Es en eso en lo primero que nos tenemos que poner de acuerdo, porque queda claro que existen intereses particulares que pretenden socavar los cimientos mencionados
El origen de una crisis: el caso de la CCSS
Escribo esto no como viceministro de Salud, sino como ciudadano preocupado por el presente y futuro de la CCSS, pero sobre todo como especialista en organización y gestión de sistemas de salud.
Para comprender hacia donde vamos debemos saber de dónde venimos. Esta debe ser una premisa a la hora de abordar los enormes problemas que hoy enfrenta nuestro sistema de seguridad social.
En primer lugar no debemos disimular esos problemas ya que son reales, existen. Y no debemos evadir la responsabilidad que nos atañe a todos en la consolidación de esa crisis.
Empecemos por decir, que las personas que construyeron los cimientos de nuestra CCSS, NO se equivocaron. En sociedades como las nuestras en vías de desarrollo, modelos como estos son imprescindibles para prevenir y atender la enfermedad, y de forma paralela, son instrumentos de un incalculable valor para redistribuir el ingreso nacional. Es decir, son modelos esenciales para promover la justicia en la distribución de los recursos, en este caso en materia de salud y bienestar general. Quiero decir con esto, que NO podemos NI debemos cuestionar la existencia de la CCSS. ES EN ESO EN LO PRIMERO QUE NOS TENEMOS QUE PONER DE ACUERDO, porque queda claro que existen intereses particulares que pretenden socavar los cimientos mencionados.
Pero por otro lado, debemos reconocer que la organización institucional no es la adecuada para nuestros tiempos. Los que construyeron, no los cimientos, sino la organización de la Caja, tuvieron una visión estratégica limitada. Hoy, esa organización y su poco eficiente funcionamiento no se adecúa a los tiempos. Es un monstruo de mil cabezas que requiere de enormes esfuerzos para que “se mueva”. Una institución centralizada en su organización y en su funcionamiento, en la que cada persona cree tener la razón, poniendo muchas veces en ejecución su perspectiva particular independientemente de lo que realizan otras personas en otras unidades organizacionales, no puede funcionar correctamente. Una institución, en la que un instrumento de control como el compromiso de gestión se ha convertido en un fin en sí mismo, que fragmenta la gestión del sistema y la atención de la población ya que al primer nivel le “contrata” acciones de prevención de la enfermedad y algunas de promoción de la salud, pero que al nivel hospitalario le continúa contratando enfermedad a través de consultas médicas, cirugías, procedimientos, exámenes de laboratorio, internamientos, sin que medie la lógica ARTICULACION entre los niveles, es por naturaleza una institución ineficiente. Sus partes no se comunican, no se “hablan”. Muchos ejemplos se pueden agregar a esta penosa situación.
Pero existe un aspecto que me parece crucial que se comprenda, ya que se relaciona con la teoría y la práctica de la gestión de sistemas de salud: cuando en los años 90, se ABRIO la base del sistema al impulsarse la Reforma del Sector Salud y que básicamente generalizó los EBAIS sin que se diera la necesaria reforma del nivel hospitalario, generó, no solo una mayor atención preventiva de la población, sino que permitió LA DETECCION de problemas de salud que no se habían identificado antes por ausencia de recursos. Eran problemas de salud que estaban “escondidos”. Se detectaron entonces más casos de cáncer, más hipertensos, más diabéticos, más artríticos, etc., etc., sin que el sistema hospitalario estuviese preparado para hacerle frente. Resultado: más listas de espera, mayor insatisfacción de la gente, más problemas de salud no resueltos.
Fue una “desatención” de los gobiernos que siguieron al del período 94-98.
A esta situación se debe sumar que los hospitales nacionales tienen como parte de su área de influencia, una población que accede directamente a los mismos “presionándolos” con problemas de salud que no corresponden a su nivel de complejidad. A manera de ejemplo, el Hospital San Juan de Dios recibe, además de la población que “sube” desde la Región Brunca, una población cercana a las 350 mil personas provenientes de los Barrios del Sur de la capital, que demanda por gastroscopías, electrocardiogramas, cirugía menor, ultrasonidos, entre otros procedimientos, que debieran ser resueltos en un nivel inferior de complejidad. Con estos antecedentes, es esperable que dicho centro hospitalario colapse como lo viene haciendo en los actuales momentos. Queda claro, que no se le ha “entrado” a la situación, lo que evidencia un problema de gestión institucional. Lógicamente, esto no explica la crisis de infraestructura que presenta no solo este hospital, sino muchos otros centros de salud que pertenecen a la institución.
Por otro lado, hay factores externos que han incidido en la agudización de la problemática de la Caja, entre ellos la crisis financiera global y nacional que disminuyeron los ingresos de la institución. Era entonces exigida una planificación de crisis que pasa esencialmente por un manejo eficiente de los escasos recursos. Este es un tema también de gestión institucional.
Otro factor externo, es el cúmulo de intereses particulares que poseen diversos actores vinculados con la CCSS. Por citar algunos, los de los colegios profesionales que dan luchas por sus afiliados como el que en algún momento impulsó la profesionalización de las y los auxiliares de enfermería. Esto significaba el pago como profesionales de un personal que por sus responsabilidades no lo es, a pesar de que se comprende que juegan un papel vital en la atención de los asegurados. O lo que una universidad pública impulsó al profesionalizar a los técnicos en radiología, cuando es de todos conocido que lo requerido por el sistema son técnicos. Esto significa una presión financiera al sistema que alguien debe regular y esto le toca al Ministerio de Salud, en su calidad de rector de la salud en el país. La Caja se ve en la encrucijada, ante la escasez de personal, de contratar a dichos profesionales ya que es lo que ofrece el mercado.
Por otra parte, durante muchos años, el Ministerio de Salud estuvo ausente, no ejerciendo su responsabilidad rectora de la salud en el país. Esta ausencia llevó a un vacío de conducción y de liderazgo nacional que se ha empezado a solucionar en los últimos años. No existió la necesaria articulación de actores sociales en la búsqueda de una visión de país y de la adopción de compromisos reales para la solución de los problemas de nuestra seguridad social.
Se debe tener claro entonces, que hoy estamos enfrentando una situación que no se ha generado de la noche a la mañana. Hemos tenido una serie de “desatenciones” que nos lleva a enfrentar UN PROBLEMA DE ENORMES DIMENSIONES, que para solucionarlo, debemos empezar por reconocerlo, y estando claro el origen, entrarle a la solución con una gran dosis de humildad y con una gran dosis de creatividad, pero entendiendo que este es un tema especializado que requiere de la conducción de especialistas para encontrar una solución que NO SERA NUNCA PARA EL CORTO PLAZO… PERO HAY QUE EMPEZAR.
Como única sugerencia, considero que es al Ministerio de Salud en su rol rector, al que le corresponde liderar la construcción de una visión país en materia de seguridad social conciliando posiciones y sin que esto vaya en detrimento de la autonomía de gestión de la CCSS. Al problema de gestión deben entrarle sus autoridades YA, pero insisto, reconociendo el origen del mismo y las consecuencias que ha generado.
Dr. Mauricio Vargas Fuentes
Viceministro de Salud