El copago y las listas de espera a de la CCSS

Lic. Juan Carlos Díaz Solís

Consultor y Profesor Universitario en Riesgos y Seguros

El Periódico CR HOY, hoy vuelve a poner otra vez a despacho el copago y las listas de espera de la CCSS. Y otra vez vuelven los sindicatos a indicar, estimo que sin conocimiento de causa, porque nunca se ha aplicado en Costa Rica, que esta es otra ocurrencia de la CCSS. La Auditoría Interna de esa entidad, emitió un informe e indica que la aplicabilidad de este concepto debe analizarse desde el punto de vista del cumplimiento de los principios de equidad, solidaridad, igualdad, eficiencia, eficacia, costo de oportunidad, celeridad y temporalidad.

Tiempo atrás, el 11 de mayo del 2023, la Junta Directiva de la CCSS aprobó la ruta para avanzar en la Gestión de las Listas de Espera y gestión del Recurso Humano Especializado.

Ambos conceptos: las listas de espera y el copago, tienen una relación muy estrecha y podrían ser la solución al problema de las primeras. Veamos: Bajo el concepto de copago lo que quiere esa institución es que el asegurado que tenga un problema de salud, acuda a un hospital privado y que parte del costo de la consulta, sea cubierto por la CCSS. Y me surge una duda: no es un concepto que se viene aplicando con mucho éxito hace muchos años, donde el paciente acude a consulta con un médico particular y las medicinas son suplidas por la CCSS. Hay miles de ejemplos. Por qué no entonces pagarle parte de la consulta, incluidas medicinas, con dinero del mismo paciente, es decir, con dinero que esta persona aportó a la CCSS como asegurado. A esta modalidad se oponen los sindicatos aduciendo un principio de solidaridad y equidad y eso me recuerda el viejo chiste de la noticia buena y la noticia mala: la buena es que todos los que estamos en listas de espera debemos respetar los principios de solidaridad y equidad, la mala es que por respetar esos principios, nos debemos morir todos.

Bajo el principio de solidaridad, se ha creado una percepción equivocada de las personas en nuestro país, de que pueden acudir a la consulta externa en cualquier momento y por cualquier malestar, porque ese servicio no lleva implícito ningún costo para él o ella. Falso; ya pagó por ello. Pero constituye un elemento que sin duda contribuye al aumento en las listas de espera que tiene la Caja y es la atención en consulta externa. Las filas desde la madrugada en los EBAIS por una atención médica y hasta cirugías ambulatorias, disminuyen las posibilidades de la CCSS de dar atención a las listas de espera para cirugías mayores y controles post-operatorios.

Indicar por parte de los que adversan la idea del copago como solución a estas listas de espera, que al final de cuentas la capacidad resolutiva a su problema de salud, terminará siendo de la CCSS. Y Por qué no? Veamos ahora el concepto de costo de oportunidad: Se ha satanizado tanto la atención médico-privada en busca de un diagnóstico, que en los hospitales de la CCSS no admiten los exámenes privados que portan los pacientes para adelantar su atención y de nuevo, la CCSS gastará recursos innecesarios para realizar esos exámenes, con las mismas conclusiones de los entes privados, porque al final, todos los profesionales que los realizaron, pertenecen al mismo colegio profesional e hicieron el mismo juramento ante la patria. Y la peor paradoja es que algunos de esos médicos privados, también ejercen su profesión en la CCSS. En la CCSS se aceptan sus diagnósticos, pero privadamente no son admitidos.

Ignoran también los que adversan la idea, que el copago ya está instituido en Costa Rica en los principales cuatro grandes hospitales privados, con personas que cotizan dineros y que cuando requieren atención, se les descuentan esas sumas ahorradas: Las personas que idearon estos planes no estaban pensando en lucrar con ello, sino en llevar pacientes a sus consultorios. Al final terminó en un lucrativo negocio del que se favorecen miles de personas, pero insisto, ese no era el objetivo, porque si así fuera, ese objetivo lo hubieran cumplido las aseguradoras y estas no vieron ese nicho de mercado, que sin duda, les quitó personas interesadas en un seguro médico. Aunque suene raro, cumplen una función social, suplieron un desequilibrio en la seguridad social.

Lamentablemente, aunque la CCSS y los sindicatos se opongan, esta será una modalidad que se impondrá entre personas de todos los estratos sociales y cubrirá a todas las personas que forman la población económicamente activa de este país, solo que a través de pólizas de seguro, de mucho éxito en países como Ecuador y Colombia y el mismo Estados Unidos con el Medi Care. Técnica y jurídicamente el producto debe ser una póliza de gastos médicos, de coberturas muy sencillas (máximo dos); sin hospitalización ni maternidad (aunque sí el control pre-natal), aspectos que encarecen mucho el producto. De montos bajos; se estima que un máximo de entre $10.000 y $20.000. Condiciones generales y particulares de muy fácil comprensión (no más de 5.000 caracteres). Tarifas bajas, con ajuste de márgenes técnicos de seguridad en la medida en que se recabe información sobre particularidades de los riesgos cubiertos y se distribuirá a través de asociaciones solidaristas, sindicatos y cooperativas, las cuales tienen desde ya convenios establecidos con hospitales privados y centros de salud.

El producto se podrá extender a familiares hasta tercer grado de consanguinidad por una suma adicional en la póliza y tendrá un período de espera de 3 meses y no deberá cubrir enfermedades preexistentes. Tendrá deducible y copago. Su enorme aceptación disminuirá las tarifas y se dará cumplirá necesariamente la máxima de la Ley de los Grandes Números.

Lamentablemente aquí si es peligroso que las personas se vayan de la CCSS y empiecen a presionar por un modelo más acorde con esa realidad. Por qué entonces no detener esa ola y ensayar el copago, que sin duda fortalecerá la CCSS. Aquí la Contraloría General de la República no tendrá nada que decir, porque el que escoge libremente es el paciente, no la CCSS.